Les questions qui suivent cherchent à déterminer l'importance des problèmes respiratoires que vous avez pu ressentir au cours des 12 derniers mois (Principes du score). (cliquez sur le bouton correspondant à la réponse à chaque question ; en principe la réponse doit être uniquedans le cas contraire le logiciel fera automatiquement la moyenne des poids).
(cliquez sur le bouton correspondant à votre réponse à chaque question)
Presque tous les jours de la semaine ( 5-7 jours )
Plusieurs jours par semaine (2-4 jours)
Quelques jours par mois
Seulement pendant une infection respiratoire
1
Avez-vous toussé ?
Oui
Pas du tout
2
Avez-vous craché ?
3
Avez-vous été essoufflé(e)?
4
Avez-vous eu des crises de sifflement dans la poitrine?
5
Combien de fois avez-vous eu des crises graves?
Plus de 3 crises
3 crises
2 crises
1 crise
0 crise
(passez à la question 7 si vous n'avez pas eu de crise grave)
6
Combien de temps a duré la crise la plus pénible?
Une semaine ou plus
3 jours ou plus
1 ou 2 jours
Moins d'une journée
7
Dans une semaine ordinaire, combien avez-vous eu de journées sans grand problème respiratoire?
Aucune journée
3 ou 4 jours
Presque tous les jours
Aucun problème
8
Quand vous avez des sifflements, est-ce pire le matin?
Non
(cliquez sur le bouton correspondant à la réponse à chaque question ; en principe la réponse doit être unique dans le cas contraire le logiciel fera automatiquement la moyenne des poids).
Que pensez-vous de votre état respiratoire?
C'est mon plus gros problème
Cela me pose pas mal de problèmes
Cela me pose quelques problèmes
Cela ne me pose aucun problème
Si vous avez ou si vous avez eu une activité professionnelle
Mes problèmes respiratoires m'ont obligé(e) à ne plus travailler
Mes problèmes respiratoires m'empêchent parfois de travailler
Mes problèmes respiratoires ne m'empêchent pas de travailler
Voici quelques situations qui, habituellement, vous essoufflent.
Répondez en cochant les cases correspondant à votre situation ces jours-ci.
Être assis au repos
Faire sa toilette ou s'habiller
Marcher dans la maison
Marcher à l'extérieur sur terrain plat
Monter un étage
Monter une côte
Pratiquer une activité physique ou sportive
Voici encore quelques situations concernant votre toux et votre essoufflement
Voulez-vous signaler celles qui correspondent à votre état ces jours-ci?
Ca me fait mal quand je tousse
Ca me fatigue quand je tousse
Je suis essouflé quand je parle
Je suis essouflé quand je me penche
Ma toux ou ma respiration perturbe mon sommeil
Je m'épuise vite en faisant une activité quotidienne ( par exemple : toilette, habillement, ménage)
Voici d'autres effets que vos problèmes respiratoires peuvent entrainer chez vous.
Voulez-vous signaler celles qui s'appliquent à vous ces jours-ci?
Devant les autres je me sens gêné(e) de tousser ou d'être essouflé(e)
Mes problèmes respiratoires gênent ma famille, mes amis ou mon voisinage
J'ai peur ou je panique quand je n'arrive plus à respirer
Je sens que je ne peux pas contrôler ma respiration
Je pense que mon état respiratoire ne va pas s'améliorer
Je suis devenu un grand malade du fait de mon état respiratoire
L'exercice physique est dangereux pour moi
Tout me demande un effort
Cette section concerne votre traitement( médicaments, aerosols, oxygène, kinésithérapie...)
Mon traitement ne m'aide pas beaucoup
Devant les autres, je me sens gêné(e) de suivre mon traitement
Mon traitement a des effets désagréable chez moi
Mon traitement me gêne beaucoup dans ma vie de tous les jours
Cette section concerne les activités quotidiennes qui pourraient être gênées par votre respiration
J'ai besoin de beaucoup de temps pour faire ma toilette ou pour m'habiller
Je ne peux pas prendre un bain ou une douche, ou alors j'ai besoin de beaucoup de temps pour le faire
Je marche plus lentement que les autres ou je m'arrête pour me reposer
Des travaux comme le ménage me prenne beaucoup de temps ou je dois m'arrêter pour me reposer
Si je monte un étage, je dois aller lentement ou m'arrêter
Si je me dépêche ou si je marche vite, je dois m'arrêter ou ralentir
Ma respiration rend pénible les activités telles que monter une côte, porter des objets en montant un étage, effectuer des travaux légers de jardinage, danser, jouer aux boules…
Ma respiration rend pénible les activités telles que porter des charges lourdes, bêcher le jardin, déblayer la neige, faire du jogging ou marcher rapidement, jouer au tennis, nager…
Ma respiration rend pénible les activités telles que les travaux manuels lourds, la course à pied, le vélo, la natation rapide ou les sports de compétition…
Decrivez avec quelle intensité votre état respiratoire retentit d'ordinaire sur votre vie quotidienne?
Je ne peux pratiquer aucun sport
Je ne peux pas sortir pour me distraire ou me détendre
Je ne peux pas sortir faire les courses
Je ne pas faire le ménage ou bricoler
Je ne peux pas m'éloigner beaucoup de mon lit ou de mon fauteuil
Maintenant pourriez-vous cocher la case correspondant à ce qui décrit le mieux, selon vous, la manière dont votre état respiratoire vous gène.
Cela ne m'empêche pas de faire ce que je veux
Cela m'empêche de faire une ou deux choses que j'aurais envie de faire
Cela m'empèche de faire la plupart des choses que j'aurais envie de faire
Cela m'empêche de faire tout ce que j'aurais envie de faire